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3-11岁儿童新冠疫苗接种陪同接种委托书

发布时间:2021-11-19 21:54 本文来源: 预防保健部


陪同接种委托书

委托人:         性别:   身份证号:                  

被委托人:      性别:  身份证号:                  

委托人声明:现委托        作为我的代理人,代表我办理新冠病毒疫苗接种事务。

亲属关系名称(如儿子、女儿等):                  

姓名:             性别:    年龄:              

身份证号:                                        

就读学校/年级:                                  

特别委托         陪同        (受种学生)完成新冠病毒疫苗接种。

委托期限:自签字之日起至新冠病毒疫苗         (填第一剂或第二剂或第一剂和第二剂)接种完成。  

委托人签字:          

被委托人签字:

                              2021年   月   日



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3-11岁儿童新冠疫苗接种陪同接种委托书

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